生意冷清的藥店，銷售額突然大漲，更奇怪的是，店內(nèi)收銀臺提示有支付到賬消息，而藥店里一個顧客都沒有。這樣的蹊蹺事發(fā)生在湖北省武漢市黃陂區(qū)的兩家藥店。通過大數(shù)據(jù)排查發(fā)現(xiàn)的這一反常現(xiàn)象引起了相關(guān)部門的注意。警方循線追蹤調(diào)查，最終發(fā)現(xiàn)一個集“收、刷、套、寄、銷”于一體的龐大黑灰產(chǎn)業(yè)鏈條，抓獲涉案團伙成員22名。
數(shù)據(jù)排查發(fā)現(xiàn)
藥店名貴藥品銷量異常增多
近日，武漢警方和醫(yī)保部門通報了一起通過藥店遠程刷醫(yī)保卡購藥、倒藥、套取醫(yī)保基金的案例。
通過藥店的公共場所視頻可以看到，2023年11月24日的傍晚6點左右，這家藥店除了工作人員，一個顧客都沒有，但店里的銷售單卻顯示，這個時間點店里產(chǎn)生了一筆幾百元的銷售記錄。
這種異常情況于今年1月被湖北武漢黃陂區(qū)醫(yī)保局的工作人員發(fā)現(xiàn)，大數(shù)據(jù)排查顯示，轄區(qū)兩家藥店一段時間來不僅銷售額大漲，而且某名貴藥品銷量更是異常暴增，不到一年銷售額多達20余萬元，比全區(qū)所有藥店的都多，存在套取醫(yī)保基金嫌疑。這一線索被迅速轉(zhuǎn)到了公安機關(guān)。
武漢市公安局黃陂區(qū)分局刑偵大隊民警 吳文春：我們就在醫(yī)保局的報銷平臺進行數(shù)量核對，發(fā)現(xiàn)這個高價藥在全年銷售僅四五顆的情況下，一下子陡增到三百多顆，而且發(fā)現(xiàn)購買此類藥品的人員大多數(shù)為外地人，他們都是通過個人醫(yī)保卡購買的。
調(diào)查組發(fā)現(xiàn)相關(guān)藥品銷售記錄齊備，藥品被多人分時段買走，僅從賬面看并無不妥。不過，當調(diào)查組對照購藥時間查看店內(nèi)監(jiān)控時，竟然發(fā)現(xiàn)在藥品銷售時段，店內(nèi)都是空無一人。
武漢市公安局黃陂區(qū)分局刑偵大隊民警 羅佳康：我們把監(jiān)控證據(jù)放到藥店銷售人員周某的面前，她承認自己是受購藥人委托，通過遠程掃描醫(yī)保電子憑證二維碼的方式刷卡購藥，但是正規(guī)的刷醫(yī)保卡購買藥品應(yīng)該是本人或近親屬持卡到店進行購買，這種線上遠程掃二維碼買藥的行為其實是違規(guī)操作。
通過進一步訊問周某，辦案人員了解到這種被大量購買的藥品叫片仔癀膠囊，單顆價格在580至760元不等。片仔癀屬國家一級中藥保護品種，不在武漢市門診統(tǒng)籌報銷范圍內(nèi)，可以使用醫(yī)保個人賬戶余額購買。
武漢市黃陂區(qū)醫(yī)保稽核中心主任 張有清：片仔癀，我們調(diào)查以后在沿海地區(qū)市場需求量大，這個藥品便于出手，價格也便于倒賣，便于套現(xiàn)。
團伙由收藥者、組織者、中介等
五個層級組成
根據(jù)現(xiàn)場了解的情況，辦案人員判斷，應(yīng)該是有團伙利用醫(yī)保卡持卡人的二維碼購藥后，在異地進行轉(zhuǎn)賣套現(xiàn)。那么是什么人在收購這些藥品？他們用于購藥的醫(yī)保卡又是從哪兒來的呢？
藥店銷售人員周某告訴民警，2023年1月的一天，她在值班時突然接到一名陌生男子的來電，詢問其藥店是否有片仔癀銷售。
盡管此前沒有賣過這種藥，但為了留住顧客，周某說可以安排進貨。隨后那名男子提出想遠程刷電子醫(yī)保卡支付，并承諾會大量購買。周某明知這種方式違規(guī)，但經(jīng)不住誘惑，接下了這筆訂單。此后，周某頻繁幫助來電男子“線上購藥”，當藥品積累到一定數(shù)量后，再寄到對方指定的地址。
那么，打電話給周某的神秘男子是什么人呢？
武漢市公安局黃陂區(qū)分局刑偵大隊民警 羅佳康：為防備檢查，周某把銷售記錄做得很齊全，我們就根據(jù)銷售記錄逐一聯(lián)系購藥者，詢問是否來過這家藥店購買藥品，對方都予以否認，但是幾乎所有人都說自己是通過“醫(yī)保卡套現(xiàn)”的小廣告聯(lián)系到一位男子黎某，并將醫(yī)保電子憑證發(fā)給了他。黎某向他們承諾，使用醫(yī)保卡完成購藥后，會返還購藥金額60%的現(xiàn)金給他們。
在進一步的調(diào)查中，民警確認，打電話到藥店的男子購藥正是黎某，其所購名貴藥品均被寄往外地，接收人是另一男子梁某。
武漢市公安局黃陂區(qū)分局刑偵大隊民警 吳文春：我們根據(jù)線索當天就把黎某抓捕歸案。據(jù)他交代，他和梁某早有交情，兩人是2023年1月份開始勾結(jié)作案，黎某負責以醫(yī)保套現(xiàn)名義收集個人醫(yī)保卡信息，并聯(lián)系藥店線上刷卡購藥，低價轉(zhuǎn)賣藥品給梁某，而梁某收到藥品后，加價出售，賺取差價。
黑幕被撕開一道口子，以黎某、梁某為首的犯罪團伙浮出水面，辦案民警繼續(xù)圍繞二人展開深入調(diào)查，發(fā)現(xiàn)這個團伙不僅在黃陂區(qū)兩家藥店刷卡購藥，還與湖北省內(nèi)多地藥店有關(guān)聯(lián)。民警立即到藥店開展調(diào)查取證工作，收集了大量購藥記錄及藥品快遞信息，通過對1萬余條相關(guān)信息的細致排查，發(fā)現(xiàn)藥品最終都流向福建董某、葉某二人。
武漢市公安局刑偵支隊四大隊副中隊長 朱逢治：我們通過研判梳理，發(fā)現(xiàn)該團伙由收藥者、組織者、職業(yè)騙保人、中介、持卡人等5個層級組成，他們通過遠程刷卡、互不見面的形式，騙取醫(yī)保資金，已然形成了一個集“收、刷、套、寄、銷”于一體的龐大黑灰產(chǎn)業(yè)鏈條。
涉案金額200多萬元
多名團伙成員被抓獲
隨著調(diào)查的深入，警方累計發(fā)現(xiàn)藥品收購人員、中介人員、藥店工作人員、醫(yī)保卡持卡人線索80余條，涉及全國21個省市，涉案金額達200多萬元。為徹底斬斷這個騙取醫(yī)保的犯罪鏈條，在公安部和湖北省公安的支持下，武漢警方趕赴多地展開了收網(wǎng)行動。
今年3月2日起，偵查專班先后在湖北武漢、十堰、襄陽及福建泉州、漳州等地展開行動，抓獲涉案團伙成員22名，其中包括兩名幕后金主董某、葉某。
武漢市公安局刑偵支隊四大隊副中隊長 朱逢治：他們每次將這些高檔醫(yī)保藥品收集到一定數(shù)量之時，就會加價賣給藥店或者一些高端保健滋補行，賺取差價。現(xiàn)在，董某和葉某因涉嫌詐騙罪已被我們采取刑事強制措施。
行動中，民警查扣賬本、醫(yī)保出庫單、驗收單5000余份，收繳涉案電腦18臺、手機25部及非法套現(xiàn)藥品片仔癀1000多顆。
涉案藥店
和醫(yī)保卡持卡人將面臨處罰
在這起跨省騙取醫(yī)保案中，除了組織、參與倒賣藥品的人之外，還有很多違規(guī)出借醫(yī)保卡給犯罪團伙套現(xiàn)的持卡人。有的人認為，自己的醫(yī)保卡自己有權(quán)利決定買什么藥，怎么用。國家對個人醫(yī)保卡的使用到底有怎樣的規(guī)定呢？
武漢市黃陂區(qū)醫(yī)保稽核中心主任 張有清：從政策上來說，醫(yī)保基金是由兩部分組成——個人賬戶和統(tǒng)籌基金。個人賬戶屬于醫(yī)保基金的一部分，它不是個人的儲蓄基金，它只能用于參保人在定點醫(yī)藥購藥或者支付個人支付的部分。所以說，個人賬戶也是醫(yī)保基金的一部分，是被納入醫(yī)保基金監(jiān)管的，不是參保人隨心所欲使用的。
我國《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十九條也規(guī)定，參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益。
武漢市黃陂區(qū)醫(yī)保稽核中心主任 張有清：參保人的這種行為違反了條例的第十九條，轉(zhuǎn)賣藥品，獲取非法利益，公安部門立案完成以后，我們將對個人也進行處罰。
與此同時，對于涉案的藥店，當?shù)蒯t(yī)保部門也表示，在公安部門刑事立案之后，要進行行政立案，給予相應(yīng)的處罰。
大數(shù)據(jù)助力
守護人民群眾“救命錢”
以上案例，最初正是通過大數(shù)據(jù)排查出了藥店經(jīng)營中的反常現(xiàn)象。
2023年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》，《意見》明確提出要成體系地推進基金監(jiān)管工作，強化智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)監(jiān)管應(yīng)用，構(gòu)建事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程的技術(shù)防線。
根據(jù)國家醫(yī)保局近日發(fā)布的消息，今年國家飛行檢查已經(jīng)覆蓋了全國所有的省份，查出的涉嫌違規(guī)金額超22億元，其中約8億元是直接從大數(shù)據(jù)得來的線索檢查查出的，體現(xiàn)了基金監(jiān)管的模式上的巨大變化。
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