我國65歲及以上的老年人口已達2.2億，醫療需求的增加和醫療費用的攀升持續驅動我國醫保支付方式改革進一步擴面、提質、增效。
2025年是我國醫保支付方式改革的關鍵之年。按照既定目標，到今年底，DRG/DIP支付方式將覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。
近日，國家醫保局醫藥服務管理司副司長徐娜在2025年醫保支付方式改革藍皮書發布會暨趨勢交流會上表示，截至目前，全國393個統籌地區中實施按病組（DRG）付費191個、按病種分值（DIP）付費200個，天津與上海兼具兩種付費模式，實現了統籌地區全覆蓋、符合條件的醫療機構全覆蓋、病種覆蓋率達到95%、醫?；鸶采w率達到80%。
醫保支付方式距離實現既定目標僅一步之遙。今年，國家醫保局將采取統籌推進多元化支付體系建設、加快完善配套管理機制、著力提升數智化管理水平舉措等措施，聚焦提質增效，持續推進醫保支付方式改革走深走實。
老齡化加劇與醫療費用上升
時隔三年，“深化醫保支付方式改革”再次被寫入政府工作報告中，是今年醫保改革的一個“重頭戲”。
醫保支付方式改革的目標是建立管用高效的醫保支付機制，構建以DRG/DIP付費為主，按床日付費、按人頭付費、按項目付費等多種方式并存的復合式支付方式制度。其中，按病種付費是當前醫保支付方式改革的主要任務，DRG/DIP付費方式作為我國目前主要推行的兩類按病種付費方式，主要針對的是一般住院病例。
2009年之前，我國基本醫?；鸬慕Y算方式在多數地區采用按項目付費。隨著基本醫保全民覆蓋和新一輪醫改的啟動，醫保支付方式改革被列為新一輪醫改的重點工作之一 。2018年國家醫保局成立后，醫保支付方式改革駛入快車道。
醫保支付方式國家試點啟動時，經濟增速、財政增長進入放緩的新常態。與此相對應的是，基本醫?；I資增長放緩?！吨袊t療保障支付方式改革發展報告（2023~2024）》（下稱“藍皮書”）稱，職工醫保籌資與收入掛鉤，近年來，部分地區為降低企業成本，調低了職工醫保單位費率。居民醫保繳費由個人和財政按比例分擔，隨著人均籌資額的增長，每年增速日漸趨緩。2018~2022年，基本醫?；鹗杖朐鏊儆?4.4%降至7.6%。
2023年基本醫?；鹗杖朐鏊贋?.3%。據國家醫保局近日發布的《2024年醫療保障事業發展統計快報》，2024年，基本醫療保險基金（含生育保險）總收入為34809.95億元，同比增速降至約3.9%。
從醫?；鸬闹С龆丝矗淆g化、慢病化等帶來人群對健康需求的不斷增強，醫?；鹈媾R較大支付壓力。國家統計局數據顯示，2024年末，60歲及以上人口31031萬人，占全國人口的22.0%，其中65歲及以上人口22023萬人，占全國人口的15.6%。
藍皮書預測，基于2022年的人口結構保守估計，10年后，我國65歲及以上人口占比將超過19%。職工醫保在職退休比有所下降，由2012年的3.00降至2022年的2.76；2023年降至2.71。
與年輕人相比，老年人疾病風險更高。根據第五次和第六次國家衛生服務調查數據，25歲及以上人群兩周患病率隨著年齡增加而不斷升高，65歲及以上人群兩周患病率是全人群的1.8倍以上。從疾病負擔來看，慢性病治療費用占醫療總費用的比重超過70%。隨著人口老齡化的加速，總體疾病負擔將同樣呈加速增長趨勢。
《中國衛生健康統計年鑒》顯示，20年來，醫療資源增勢明顯。2002~2023年，總床位數由314萬張增至1017萬張，年均增長5.8%。每千人口床位數由2002年的2.5張增至 2023年的7.2張，年均增長5.2%。
2005~2021年，全國醫藥總費用規模持續攀升，由4662億元增加至41772億元，增加37110億元，增長近8倍，年均增速達14.7%，快于同期GDP年均增速（12%）；其中增量的約85%流向醫院。隨著全國醫藥總費用規模的擴大，年度增量不斷攀升。2010年以前，年度增長額平均約1000億元；之后年均增長額升至2000億~3000億元。
醫藥服務供給側規模擴大、需求推動下的醫藥費用快速增長、醫保制度運行壓力加大，凸顯出醫保支付方式改革的迫切性。
支付方式改革下一步重點
首都醫科大學國家醫療保障研究院執行院長、藍皮書主編應亞珍表示，當前醫保支付方式改革三年行動計劃收官，各地積累了改革實施經驗，改革成效正在逐步顯現。
徐娜認為，醫保支付方式改革實現了“醫?；肌比匠醪焦糙A：基金運行平衡、使用效率提升；醫療機構獲得更多醫保結余，內部收入結構改善；患者就醫經濟負擔減輕，住院自付費用穩中有降。
與此同時，支付方式改革目前還有三大挑戰：醫療費用增長與支付方式管理之間存在矛盾；整體改革質量仍有較大提升空間；改革多方協同合力發揮不充分。
應亞珍分析稱，對照支付方式改革目標，改革實施中還存在困難和問題，醫療醫保相向而行還有差距，醫?；I資、待遇保障和醫藥費用之間的“三角”不均衡，醫療服務供給側處在運行變化期，監管難度加大。
藍皮書建議，要圍繞改革目標，不斷完善實施策略、方案，采取針對性措施和手段，如推進異地就醫納入按病組付費/按病種分值付費管理；制定基金監管規則，完善智能審核系統，進一步推進醫共體下的多元復合支付方式，引導醫療機構更加注重人群健康，醫保按健康績效付費。
國家醫保局醫保中心副主任隆學文表示，異地就醫住院費用納入按病種付費管理穩步推進。截至一季度末，除了6個省級統籌省份和11個不作為就醫地的統籌地區以外，23個省份的235個統籌區開展了省內異地就醫住院費用納入按病種付費管理，177個統籌區已實際付費。
作為DRG/DIP 2.0版分組方案的五大配套機制之一，醫?；痤A付制度也在快速推進，2025年一季度預付總規模723億，可有效破解醫院墊資難題，助力公立醫院輕裝上陣。
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