近日，贛州成功查處一起性質(zhì)惡劣的醫(yī)保基金騙保案件，有力彰顯了當(dāng)?shù)鼐S護(hù)醫(yī)保基金安全的堅(jiān)定決心。贛州某企業(yè)員工楊某在工作期間不慎受傷，本應(yīng)通過合法途徑尋求工傷保險(xiǎn)待遇，然而他卻為了一己私利，選擇了一條違法之路，將黑手伸向了醫(yī)保基金。
員工偽造摔傷騙保 多部門聯(lián)動(dòng)查真相
楊某就醫(yī)時(shí)，蓄意編造謊言，堅(jiān)稱是在家中摔傷，不存在第三方責(zé)任，并鄭重簽署承諾責(zé)任書。憑借這一虛假陳述，楊某順利通過醫(yī)保基金報(bào)銷了高達(dá)1.4萬元的醫(yī)療費(fèi)用。出院后，楊某并未就此滿足，轉(zhuǎn)而以企業(yè)未為其購買工傷保險(xiǎn)為由，向企業(yè)索要住院期間的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、生活護(hù)理費(fèi)以及營養(yǎng)費(fèi)等多項(xiàng)費(fèi)用。遭到企業(yè)拒絕后，楊某竟一紙?jiān)V狀將企業(yè)告上法庭。
在案件審理過程中，法院工作人員以敏銳的職業(yè)洞察力，察覺到楊某的行為存在騙取醫(yī)保基金的重大嫌疑。秉持對法律負(fù)責(zé)、對醫(yī)保基金安全負(fù)責(zé)的態(tài)度，法院迅速將這一關(guān)鍵線索移送至醫(yī)保部門。贛州醫(yī)保部門接到線索后，立即組建專項(xiàng)核查小組，輾轉(zhuǎn)于法院、人社部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全面調(diào)取判決書、工傷認(rèn)定書、住院單據(jù)等一系列相關(guān)材料，并對楊某及企業(yè)負(fù)責(zé)人進(jìn)行深入細(xì)致的詢問。經(jīng)過抽絲剝繭般的核查，真相終于浮出水面：楊某偽造在家中摔傷的虛假證明材料，騙取了醫(yī)保基金1.4萬元。醫(yī)保部門依據(jù)相關(guān)法規(guī)，當(dāng)即責(zé)令楊某退回違規(guī)報(bào)銷的全部醫(yī)保基金，并將案件移交公安部門作進(jìn)一步處理。
工傷騙保可處騙取金額倍以上5倍以下罰款
在現(xiàn)實(shí)中，工傷事故發(fā)生后，部分傷者由于法律意識淡薄，往往陷入誤區(qū)，出現(xiàn)隱瞞受傷原因的不當(dāng)行為。主要存在兩種情形：一是傷者既想從責(zé)任人處獲取賠償，又企圖讓醫(yī)保基金為其買單；二是個(gè)別用人單位出于節(jié)省成本的考慮，未按規(guī)定為員工繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。一旦發(fā)生工傷事故，為減少自身賠償責(zé)任，便誘導(dǎo)傷者隱瞞真實(shí)受傷原因，提供虛假證明材料，妄圖將本應(yīng)由工傷保險(xiǎn)或用人單位支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)保基金，企業(yè)僅承擔(dān)醫(yī)保報(bào)銷后的剩余部分。像楊某這樣，將本應(yīng)由企業(yè)支付的工傷保險(xiǎn)待遇強(qiáng)行轉(zhuǎn)嫁至醫(yī)保基金承擔(dān)的行為，已構(gòu)成典型的欺詐騙保行為。
《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》第四十一條明確規(guī)定，職工所在用人單位未依法繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險(xiǎn)待遇；第三十條指出，應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的，或應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。同時(shí)，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條規(guī)定，個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月；還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。若情節(jié)嚴(yán)重，還將依照《中華人民共和國刑法》第二百六十六條以詐騙罪論處。
醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，一分一毫都關(guān)系著廣大民眾的切身利益和生命健康。在此，江西省醫(yī)保局也提醒廣大參保人員，工傷發(fā)生后，務(wù)必遵守法律法規(guī)，切不可因一時(shí)貪念謊稱是自身原因造成受傷，隱瞞第三方責(zé)任人。
信息日報(bào)全媒體記者黃玉龍、實(shí)習(xí)生周夢怡/文
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