縣級醫(yī)院是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的關(guān)鍵紐帶，在縣域醫(yī)療中起到龍頭作用。根據(jù)國家衛(wèi)健委最新統(tǒng)計，在過去的一年里，全國超六成、1300余家參評縣醫(yī)院達(dá)到三級醫(yī)院水平，平均每家縣醫(yī)院接受雙向轉(zhuǎn)診人次較2023年漲超10％。

但距離“大病不出縣”的目標(biāo)仍有差距。當(dāng)年，平均每家縣醫(yī)院開展的手術(shù)類醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量出現(xiàn)下降。與此同時，全科醫(yī)療科、腫瘤科、精神科等13個專業(yè)科室在縣醫(yī)院的設(shè)置率低于80%，超四成縣醫(yī)院的精神科、血液內(nèi)科、病理科和胸外科的醫(yī)療服務(wù)能力沒有達(dá)到二級醫(yī)院能力水平，超七成縣醫(yī)院不能開展嚴(yán)重精神障礙患者的規(guī)范管理和住院治療。

國家衛(wèi)健委19日發(fā)布的“關(guān)于通報2024年度縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力評估情況的函”（以下簡稱“評估”）顯示了上述信息。根據(jù)評估披露情況，近年來，縣級醫(yī)院的專科設(shè)置和設(shè)備配置正穩(wěn)步完善，但依然存在一些短板弱項，“加強(qiáng)薄弱專科建設(shè)”仍將是下一步的工作重點(diǎn)。

有受訪業(yè)界人士稱，目前，部分縣級醫(yī)院存在“虛胖”現(xiàn)象，即服務(wù)體量、專科能力與床位設(shè)置不匹配。接下來，縣級醫(yī)院也應(yīng)重視避免規(guī)模的盲目擴(kuò)張，將有限的資源更多集中于專科建設(shè)，尤其是集中于患者外轉(zhuǎn)率較高的病種投入上和醫(yī)療衛(wèi)生人員待遇提升上。

近九成縣醫(yī)院能做顱腦損傷手術(shù)

“將大多數(shù)患者留在縣域范圍內(nèi)”，是國家衛(wèi)健委提出的明確醫(yī)改目標(biāo)。為落實(shí)分級診療制度,不斷提升縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，前述評估函件中提到，國家衛(wèi)健委持續(xù)開展縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力第三方評估。

在此次評估中，2024年參評醫(yī)院有2059家，縣域覆蓋率98.93%。根據(jù)國家衛(wèi)健委2016年印發(fā)的縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)和推薦標(biāo)準(zhǔn)，有近兩千家（1922家）符合基本標(biāo)準(zhǔn)，占比93.35％，有超一千三百家（1309家）符合推薦標(biāo)準(zhǔn)，占比63.57%，符合基本和推薦標(biāo)準(zhǔn)的縣醫(yī)院分別較2023年度增加28家、146家。

由于國家衛(wèi)健委明確“基本標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)于二級醫(yī)院能力，推薦標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)于三級醫(yī)院能力”，這也意味著，全國六成縣級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平已達(dá)到了三級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

在專科能力建設(shè)方面，根據(jù)評估，全國縣醫(yī)院普遍設(shè)置了內(nèi)科、外科、急診、麻醉、兒科等科室,設(shè)置率均在98%以上；醫(yī)學(xué)影像、醫(yī)學(xué)檢驗、藥劑科等醫(yī)技科室設(shè)置率持續(xù)增長，分別達(dá)到100%、99.95%、99.71%。對于基本標(biāo)準(zhǔn)要求配置的專科設(shè)備，配置率低于30%的專科設(shè)備從16項降至13項，尚未配置血液透析機(jī)的縣醫(yī)院從286家降至229家。

在人才隊伍建設(shè)方面，根據(jù)評估，平均每家縣醫(yī)院擁有衛(wèi)生技術(shù)人員660人，其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師占比超三成，執(zhí)業(yè)醫(yī)師中又有超三成為高級職稱者。平均每家縣醫(yī)院擁有護(hù)理人員346人，其中注冊護(hù)士人數(shù)335人。

與此同時，在精神、急診、康復(fù)以及重癥等“人力吃緊”的科室，平均每家縣醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)分別為2人、11人、9人、6人，較2023年均有所增長。

隨著軟硬件配置完善，評估結(jié)果顯示，超過98%的縣醫(yī)院能夠掌握呼吸、消化、心血管系統(tǒng)、兒科等常見病、多發(fā)病規(guī)范化診療。影像、檢驗、病理等科室服務(wù)能力符合基本、推薦標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院占比全面提高，其中，病理科服務(wù)能力符合基本標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院占比增速最快。

在常見病、多發(fā)病的診療能力持續(xù)強(qiáng)化同時，縣醫(yī)院急危重癥救治水平也在不斷提升。

評估結(jié)果顯示，超過98.59%的縣醫(yī)院能夠掌握心衰、腎衰、呼衰等診斷與處理；90.14%、97.09%的縣醫(yī)院能夠掌握產(chǎn)科、兒科急危重癥救治技術(shù)；90.97%的縣醫(yī)院能夠進(jìn)行多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷與處理，87.32%的縣醫(yī)院可以開展顱腦損傷手術(shù)治療。

當(dāng)進(jìn)一步從病種分析，根據(jù)評估，2024年，平均每家縣醫(yī)院開展臨床路徑的病種數(shù)為152種，較2023年度增加6種。

25個監(jiān)測單病種平均住院費(fèi)用下降

除了提升醫(yī)療服務(wù)能力，如何在運(yùn)營管理上提質(zhì)增效，減輕居民看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，也是縣醫(yī)院在過去一年里工作發(fā)力的重點(diǎn)。

根據(jù)評估，2024年，全國平均每家縣醫(yī)院編制床位和開放床位分別為548張和600張，平均住院日和床位周轉(zhuǎn)率分別較上一年降低和增長。2024年，縣醫(yī)院患者平均住院日為7天，床位周轉(zhuǎn)率43.09次。

圖片來源：國家衛(wèi)健委“關(guān)于通報2024年度縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力評估情況的函”

從患者受益角度來看，評估顯示，25個監(jiān)測單病種平均住院費(fèi)用較2023年度下降。其中，腹股溝疝、單純2型糖尿病、乳腺良性腫瘤、肥厚性幽門狹窄、過敏性紫癜、社區(qū)性獲得性肺炎、雙耳感應(yīng)神經(jīng)性耳聾、支氣管肺炎等8個病種的住院費(fèi)用降幅超10%。

醫(yī)院收入情況也出現(xiàn)了結(jié)構(gòu)性優(yōu)化。根據(jù)評估，2024年度平均每家縣醫(yī)院年收入約為3.54億元，較2023年度增長1.13%。

其中，2024年，平均每家縣醫(yī)院醫(yī)療收入為2.99億,醫(yī)療服務(wù)收入在醫(yī)療收入比例中占比保持增勢，達(dá)到33.59％，且增幅進(jìn)一步提升。藥品收入占醫(yī)療收入比例則降低至不超過四成（24.65%）。此外，每百元醫(yī)療收入中衛(wèi)生材料費(fèi)用消耗降低至22.26元，較2023年度減少2.26元。

如何克服城市醫(yī)院虹吸現(xiàn)象？

截至目前，全國各地縣醫(yī)院臨床專科建設(shè)已取得一定成果。與此同時，鑒于全國醫(yī)療服務(wù)價格已與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級相銜接，手術(shù)類等復(fù)雜型醫(yī)療服務(wù)在不同等級醫(yī)院收取不同價格，理論上可以通過價格差距，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。

但城市醫(yī)院的虹吸現(xiàn)象依然存在。根據(jù)評估結(jié)果，2024年，全國縣醫(yī)院出院患者手術(shù)占比為22.27%,較2023年下降1.54個百分點(diǎn);平均每家縣醫(yī)院開展手術(shù)例數(shù)為5758例,較2023年減少56例。

從微觀層面觀察，在近日舉辦的第十二屆縣域衛(wèi)生發(fā)展大會上，有專家指出，各城市頭部三級醫(yī)院的門診診療人次與同期住院人次比普遍在20：1以上，但部分醫(yī)院仍借各種項目和機(jī)會擴(kuò)大住院規(guī)模和床位設(shè)置。在解決“床等人”問題時，“從基層虹吸普通患者”的現(xiàn)象進(jìn)一步加劇。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林在接受第一財經(jīng)采訪時也提到，去年，全國縣醫(yī)院出院患者手術(shù)占比減少的現(xiàn)象，最主要的原因可能是城市醫(yī)院的虹吸效應(yīng)。在目前部分縣醫(yī)院與省級醫(yī)院直接對接的背景下，除了市級醫(yī)院，省級醫(yī)院也虹吸了部分縣域患者。

“從另一方面來看，這也與縣醫(yī)院尚難留住高水平醫(yī)療技術(shù)人才有關(guān)。”金春林補(bǔ)充稱。他提到，前些年，一些地區(qū)縣級醫(yī)院出現(xiàn)了舉債建設(shè)的情況。目前，這些醫(yī)院逐漸步入還債期，運(yùn)營壓力增大。相較于硬件配置，縣級醫(yī)院目前更需要將有限的資金放在提升醫(yī)務(wù)人員待遇水平上，以減少人才流失問題。

前述專家也舉例提出，長三角某市在開展緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，促進(jìn)“城市醫(yī)院下沉、醫(yī)學(xué)人才下沉”達(dá)到縣域醫(yī)療衛(wèi)生“服務(wù)能力提升”，填補(bǔ)當(dāng)?shù)囟囗椉夹g(shù)空白。但從結(jié)果來看，仍出現(xiàn)縣域就診率下降，四級手術(shù)占比下降的問題。究其原因，是不同層級醫(yī)院對于相同疾病診治不均質(zhì)。

“縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力有待提高。”評估稱，一是手術(shù)服務(wù)能力不足。全國尚有42.40%的縣醫(yī)院未開展基本標(biāo)準(zhǔn)要求的氣管異物取出術(shù),365家縣醫(yī)院尚不具備開展白內(nèi)障囊外摘除手術(shù)的能力；

二是精神衛(wèi)生、感染性疾病、病理診斷等專科的規(guī)范化診療水平不能滿足臨床需求。根據(jù)評估，全國尚有71.15%的縣醫(yī)院不能開展嚴(yán)重精神障礙患者的規(guī)范管理和住院治療；37.74%、35.65%的縣醫(yī)院未開展免疫組織化學(xué)與分子生物學(xué)輔助診斷、特殊染色病理診斷技術(shù)。

此外，部分科室還存在縣醫(yī)院設(shè)置率較低、覆蓋面不全和質(zhì)量水平不高的問題。

根據(jù)評估，有13個專業(yè)科室在參評縣醫(yī)院中設(shè)置率低于80%，包括全科醫(yī)療科、腫瘤科、精神科等；而精神科、血液內(nèi)科、病理科、胸外科、眼科等5個科室基本標(biāo)準(zhǔn)符合率低于80%，也即達(dá)不到二級醫(yī)院能力。其中，僅四成多的參評縣醫(yī)院精神科達(dá)到基本標(biāo)準(zhǔn)符合率。

“加強(qiáng)薄弱專科建設(shè)。”國家衛(wèi)健委在此次評估中，部署下一步工作時提出，縣醫(yī)院要提升專科服務(wù)能力，重點(diǎn)提升縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病以及地方病的診療能力；增強(qiáng)縣域血液透析、白內(nèi)障手術(shù)、兒科、精神、感染、病理、急診急救等能力，促進(jìn)薄弱專業(yè)均衡發(fā)展，優(yōu)化相關(guān)專科的設(shè)備配置,提高同質(zhì)化服務(wù)水平。

圖片來源：國家衛(wèi)健委“關(guān)于通報2024年度縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力評估情況的函”附件內(nèi)容

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